Dante pokla a kifutópályán: elkerülhető lett volna minden idők legnagyobb légikatasztrófája

45 éve, 1977. március 27-én két Boeing 747-es utasszállító repülőgép összeütközött a tenerifei repülőtér futópályáján, kioltva 583 ember életét. A minden idők legsúlyosabb repülőgép-szerencsétlenségéhez vezető események láncolata jóval azelőtt megkezdődött, hogy a két Jumbo Jet megérkezett volna a Kanári-szigetekre, és egészen a szigetek őslakosainak függetlenségi küzdelméig nyúlt vissza. A baleset vizsgálata a véletlen egybeesések mellett rendszerszintű problémákat és emberi hibákat is feltárt, örökre megváltoztatva a repülés világát.

A gépek, amiknek ott se kellett volna lenniük

A balesetben érintett 747-esek egyike a Pan American Airways 1736-os járataként szállt fel Los Angelesből, hogy New York érintésével március 27-én a déli órákban megérkezzen a Kanári-szigetekre 380 utasával. A Clipper Victor néven ismert 747-121-es típusú repülőgépet, amely 1970 óta szolgált a Pan Am flottájában, rendkívül tapasztalt személyzet vette át New Yorkban: a kapitány, első tiszt és fedélzeti mérnök együtt összesen 47 ezer repült órán osztozott. A fedélzeten lévők létszámát 13 légiutas-kísérő egészítette ki 396-ra.

A másik Jumbo Jet, a KLM Rijn nevű 747-206B-je Amszterdam Schiphol repülőteréről indult 4805-ös járatszámmal, fedélzetén hasonlóan megbízható, 14 fős személyzettel, köztük Jacob Veldhuyzen van Zanten kapitánnyal, a KLM 747-es képzési programjának vezetőjével, valamint 235 utassal. Mindkét repülés rutinszerűnek ígérkezett, és majdnem az érkezésig így is zajlott.

13:15-kor azonban egy, a Kanári-szigetek guancs őslakosainak nevében a szigetcsoport függetlenségéért küzdő szervezet bombát robbantott a Gran Canaria repülőtéren egy virágboltban. A robbanásban nyolc ember sérült meg, és amikor nem sokkal később telefonon újabb bombafenyegetés érkezett, a hatóságok lezárták és kiürítették a repülőteret, a légiforgalmat pedig a szomszédos Tenerife szigetére, a sokkal kisebb terhelésre szánt Los Rodeos repülőterére (ma: Tenerife Norte) irányították át.

Los Rodeos több szempontból is problémát jelentett: az egy futópályával rendelkező repülőtér elsősorban kisebb repülőgépek kiszolgálását végezte, nem volt felszerelve radarral, gurulópálya-jelölésekkel vagy a futópálya menti látótávolságot mérő rendszerrel, ráadásul vasárnap lévén az irányítótorony eleve létszámhiánnyal küzdött. Ebben a helyzetben zúdult a közkedvelt turistacélpontnak számító Kanári-szigetekre érkező majdnem teljes légiforgalom, köztük számos szokatlanul nagy méretű repülőgép, Los Rodeosra.

A KLM 4805-ös járata 13:38-kor, a Pan Am 1736-osa 14:15-kor szállt le Los Rodeoson, és elfoglalták helyüket a parkoló gépek egyre hosszabb sorában, amely hamarosan megtöltötte az erre szolgáló forgalmi előteret, és a fő gurulóúton folytatódott. 14:30-kor a bombakereső osztagok befejezték Gran Canaria átvizsgálását, és mivel nem találtak második bombát, a repülőtér további késlekedés nélkül ismét megnyitott. A Los Rodeosra átirányított járatok fogadásának immár nem volt akadálya – de nem mind tudták azonnal elhagyni a repülőteret.

A hosszas várakozásra számító Rijn személyzete megengedte utasaiknak, hogy kiszálljanak, és a repülőtéri terminálon belül töltsék el az időt; őket most össze kellett gyűjteni, mielőtt a KLM-gép felszállhatott volna. A Clipper Victor, ami mindössze 15 perccel Gran Canaria újranyitása előtt szállt le, azonnal indulhatott volna tovább, de az aránylag kis repülőtéren nem tudta megkerülni az előtte parkoló Rijnt, és a megforduláshoz sem volt elég helye.

A KLM-gép személyzete egészen délután 4 óráig fáradozott utasaik összegyűjtésén. Egy holland születésű, de Tenerifén élő idegenvezetőt nem találtak meg: Robina van Lanschot a szabályokat megszegve elhagyta a repülőteret és hazament, maga sem tudva, hogy a kihágás az életét menti meg. A kapitány eközben, hogy Gran Canaria-i tartózkodásukat lerövidítse, a gépe megtankolását is kérte, ami 16:51-ig húzódott. A várakozásra kényszerített Pan Am-járat fedélzetén az utasok és a személyzet hangulata egyre feszültebbé vált, különösen, hogy az időjárás lassan, de folyamatosan romlott: az eget felhők borították el, és köd ereszkedett alá a repülőtérre. Ahogy a látótávolság egyre csökkent, mindkét 747-es számára valós veszéllyé vált, hogy itt kell tölteniük az éjszakát: egy bizonyos látótávolság alatt a felszállás többé nem lett volna engedélyezhető.

A végzetes véletlenek

16:51-kor a KLM 4805-ös járat befejezte a tankolást, és engedélyt kért hajtóműveinek beindítására; húsz másodperccel később követte a Pan Am 1736 is. A légiforgalmi irányítóra – akinek az angol nyelv használata eleve némi nehézséget okozott – különösen bonyolult feladat várt: meg kellett oldania, hogy a két hatalmas Jumbo Jet egymás után felszállhasson a 30-as (nagyjából északnyugatra néző) futópályáról. Ehhez először a Rijnt utasította, hogy gördüljön végig a 12-es futópályán (a két szám ugyanazt a futópályát jelöli, de ellenkező irányból nézve; a futópályák számozásáról bővebben itt), majd ott forduljon meg. Négy perccel később a Clipper Victor hasonló utasítást kapott, azzal a különbséggel, hogy a harmadik kijáratnál el kellett hagynia a futópályát, majd ezt jelentenie az irányítónak.

A gomolygó ködben, a radar nélküli repülőtéren az irányító csak a pilótákra hagyatkozhatott a gépek helyzetének meghatározásához. A Rijn végrehajtotta a kapott utasításokat, és személyzete a futópálya végén állva a felszállási ellenőrző listát vette végig. A Clipper Victor azonban gondban volt: a számára kijelölt harmadik kijárat szűk fordulóit egy 747-es képtelen volt bevenni, amivel az irányító nem volt tisztában, de a személyzet igen. Azt gondolva, hogy az irányító máshonnan kezdte a kijáratok számolását, a Pan Am 1736 tovább gurult a futópályán a negyedik kijárat felé, amely elég nagy volt a gépüknek.

Ezalatt a KLM 4805 végzett az ellenőrző listával, és a kapitány már tolta volna előre a gázkart, hogy megkezdje a felszállást, amikor az első tiszt figyelmeztette, hogy még nem kaptak ATC-engedélyt (mai szóval: útvonalengedélyt), és megkérte ezt a légiforgalmi irányítótól, akitől hamarosan meg is kapta. A kapitány, amint első tisztje elkezdte visszaolvasni az engedélyt, előretolta a gázkart, és bejelentette: „We’re going!” („Megyünk!”)

Az ATC-engedély azonban nem azonos a felszállási engedéllyel. Előbbi csupán a repülőgép által a felszállás után követendő útvonalat írja le (mai elnevezése is ezt tükrözi), de nem ad engedélyt magára a felszállásra. Az első tisztet is váratlanul érte az indulás, és a visszaolvasás végét elharapta: a hangfelvételeken sem érthető, hogy „We are at takeoff.” („A felszállási pontnál vagyunk.”) vagy „We are taking off.” („Felszállunk.”) hangzik el.

Az irányító biztosan nem az utóbbit értette, ugyanis néhány másodperccel később utasította a KLM-gépet, hogy álljon készen a felszállásra, és várja meg az engedélyt. Ekkor azonban egy szörnyű véletlen következett be: ugyanebben a pillanatban a Pan Am 1736-os első tisztje is aktiválta mikrofonját, és jelezte, hogy még a futópályán gurulnak. Az azonos frekvencián érkező üzenetek interferenciája hangos sípolásként hallatszott a Rijn pilótafülkéjében, és a személyzet nem hallhatta sem a nekik szóló utasítást, sem azt, hogy a Clipper Victor még nem hagyta el a futópályát. A tragédia elkerülhetetlenné vált.

A KLM 747-ese egyre gyorsulva száguldott a homályba burkolózó futópályán, elérve és meghaladva a V₁ sebességet, ami fölött a felszállás már nem szakítható meg biztonságosan. Pillanatokkal ezután a két gép személyzete megpillantotta egymást a ködön keresztül, és pánikszerűen megpróbálták elkerülni az ütközést, de már túl késő volt: 17:06:49-kor a földről éppen elemelkedő Rijn 260 km/h-s sebességgel belecsapódott a Clipper Victor oldalába. A négy hajtómű, a futómű és a törzs hátsó része letépte a Pan Am-gép felső fedélzetét, és tucatnyi helyen hasította fel a géptörzset.

A baleset pillanata (animáció: Wikipedia / SafetyCard / CC BY-SA 3.0 DE)

A KLM-gép szinte azonnal visszazuhant a futópályára, ahol 300 métert csúszott, három darabra tört, a felhasadó tartályokból kiömlő üzemanyag pedig lángra kapott, és másodpercek alatt tomboló pokollá változtatta a roncsot. A 238 emberből, akik a fedélzeten voltak, senki nem élte túl a katasztrófát. A járat egyetlen túlélőjeként a repülőteret korábban elhagyó idegenvezetőt tartják számon.

Bár a Clipper Victor nagyrészt egyben maradt az ütközés után, a fedélzeten kitörő tűz pusztítása kétségbeesett meneküléssé változtatta a gép elhagyását. Az utasok főleg idősek voltak, a Kanári-szigetekre nyaralni érkező nyugdíjasok, akiknek külön nehézséget jelentett kijutni a szétroncsolt repülőgépből. A 380 utasból és 16 fő személyzetből végül 61-en élték túl a balesetet, mind könnyebb vagy súlyosabb sérülésekkel, köztük a három pilóta is.

Egy messzire mutató vizsgálat

Az 583 életet követelő tragédia után a spanyol, a holland és az amerikai repülésbiztonsági hatóságok egyesült erővel kezdtek a baleset okainak felderítésébe. Az hamar világossá vált, hogy mi történt, de a miért megválaszolása jóval nehezebbnek bizonyult. A hatóságok jelentéseiket végül külön adták ki, a holland és spanyol eredmények pedig erősen elfogultnak tekinthetők, mindazonáltal sikeresen azonosították az alapvető problémákat, még ha értelmezésükben és súlyozásukban különbözően is kezelték ezeket.

A közvetett ok, a szeparatista mozgalom bombafenyegetése a tragikus véletlenek kategóriájába sorolható (a csoport tagjai egyébként megdöbbenésüket és sajnálatukat fejezték ki tetteik akaratlan következményei miatt). Ugyanígy véletlen volt a romló időjárás, továbbá a két létfontosságú rádióüzenet egyidejűsége, amelyek megakadályozhatták volna a katasztrófát.

A Rijn kapitányának engedély nélküli, megdöbbentő felszállására is aránylag egyszerű magyarázat született: a kapitány a baleset előtti tíz évben főleg oktatóként tevékenykedett, és csak ritkán repült utasokkal. A szimulátorban a pilóta és a légiforgalmi irányító szerepét is az oktató alakítja, szükség szerint adva irányítói engedélyeket és utasításokat a tanulónak. Valószínű, mondta ki a jelentés, hogy a hosszas várakozás és késedelem miatti stressztől az erre kondicionált kapitány önkéntelenül is a szimulátorban követett eljáráshoz tért vissza.

Részben ezzel áll összefüggésben az egyik rendszerszintű probléma is, amit a vizsgálatok felfedtek. Nem sokkal a baleset előtt a holland jogszabályok úgy változtak, hogy a hajózó személyzetek büntetőjogilag felelőssé váltak a maximális egyhuzamban szolgálatban töltött idő betartásáért. A KLM pilótáira extra teherként nehezült a tudat, hogy ha nem jutnak el Gran Canariára időben, és valamiért túllépik az engedélyezett keretet, pénz- vagy más büntetést kaphatnak.

Egy másik rendszerszintű okként a pilótafülke rigid hierarchikus viszonyait, az úgynevezett hatalmi lejtőt határozta meg a jelentés: ekkoriban a kapitány tekintélye még abszolút volt társai fölött, ami megnehezítette a pilótatársak dolgát, ha neki ellentmondó véleményt akartak megfogalmazni. Fontos szerepet játszottak továbbá a nyelvi nehézségek, például a pontatlan szóhasználat és a légiirányító nehezen érthető angol kiejtése, valamint természetesen a repülőtéri infrastruktúra hiánya, ami eleve alkalmatlanná tette Los Rodeost egy ekkora léptékű átirányítási művelet biztonságos lebonyolítására.

A tenerifei katasztrófa mindmáig a legtöbb áldozatot követelő repülőgép-szerencsétlenség a repülés történetében. A baleset rávilágított egy sor olyan iparági hiányosságra, amelyek előbb vagy utóbb mindenképpen egy hasonló tragédiába torkollottak volna – inkább az volt a csoda, hogy ez nem korábban történt meg. A levont tanulságok számos alapvető változást hoztak a kereskedelmi repülés világában, amelyeknek hatása máig érezhető, biztonságosabbá téve a repülőgéppel utazást mindannyiunk számára.